Nuestra conceptualización y tratamiento

LA CONFUSIÓN Y EL MIEDO

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“La expresión mas frecuente del miedo en un bebé implica la ansiedad ante extraños, en la que un bebé muestra miedo y cautela ante desconocidos. Sin embargo, no todos los bebés muestran angustia cuando se encuentran con un extraño, y que el niño muestre ansiedad ante los extraños también depende del contexto social y las características del extraño.”. Este párrafo lo cito textualmente de un libro de texto de psicología.
El lenguaje experto ha contribuido de forma decisiva a que las personas queden indefensas ante situaciones que de otra forma podrían manejar o al menos comprender sin ninguna dificultad.
El párrafo anterior es una muestra de ello. La primera frase contiene todo el caótico y desorientador mensaje que acaba transmitiendo el lenguaje experto. Veamos el motivo:
ansiedad es según el RAE: estado de agitación, inquietud o zozobra del ánimo. Angustia que suele acompañar a muchas enfermedades, en particular a ciertas neurosis y que no permite sosiego a los enfermos.
Es decir, pensándolo bien, ansiedad y miedo (o al menos toda su amplia “tonalidad” emocional) son palabras que vienen a decir lo mismo. Un ser humano ansioso es lo mismo que un ser humano con aprensión, miedo y/o angustia.
Claro que, si empleamos la palabra miedo parece que no acabamos diciendo nada, aunque es evidente que de esta manera, una supuesta patología del agente, pasaría a reconvertirse en una situación particular, de características peculiares, que interactúa con las características del agente.
Veamos como cambia el párrafo deconstruyendo el lenguaje experto, convirtiéndolo en palabras llanas y comprensibles, es decir, hablando con propiedad.

La expresión mas frecuente del miedo en un bebé implica la inquietud ante extraños (pues claro, añadiría yo, también les pasa a los adultos….), en la que un bebé muestra miedo y cautela ante desconocidos. Sin embargo, no todos los bebes se asustan ante los extraños ya que depende de como se le haya educado, y como sea su entorno social, y de las características de los extraños, el que un bebé sienta miedo ante ellos. A esto se le llama PEROGRULLO. El primer párrafo está escrito para parecer técnico, pero si se piensa bien, acaba pareciendo tan técnico que es posible que algunos padres piensen en su hijo ansioso y piensen que está trastornado o enfermo.
Lo mismo pasa con los adultos. Si se simplifica el lenguaje, se sustituye la palabra ansiedad por miedo o pánico, habrá que preguntarse en relación con qué se produce. El responder que no hay motivo, no indica sino la incapacidad para encontrar una respuesta. El psicólogo en colaboración con su cliente, paciente o usuario, debería de ser capaz de ayudar a encontrarla. Bajo mi punto de vista, el no realizar esta tarea y pretender eliminar la ansiedad como ente abstracto, no solo no es posible, ya que si se consigue eliminar será algo connatural a su naturaleza y/o circunstancial, sino perjudicial, por la pérdida de una oportunidad única para comprenderse, entenderse, mejor.

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¿COMO PUEDO SUPERAR EL MIEDO?

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El paso primordial, esencial, crítico, es reconocerlo. Hablamos de ansiedad, de nervios, de dolores, pero raramente decimos que tenemos miedo o que estamos aterrorizados. De esta forma es muy difícil que afrontemos un problema que no sabemos en que consiste ni en que radica.
Para solucionar cualquier problema, suele ser importante saber de que se compone, que partes tiene, como se articula, para poder implementar una buena solución.
Con los ataques de pánico, con las crisis de ansiedad, sucede que el lenguaje empleado no hace sino empeorar el problema. Hablamos de ansiedad y de nervios ¿pero alguien conoce una definición de esas dos palabras que aporte información valiosa para poder afrontarlo?. Es una información tan pobre y tan básica que lo inmediato que a uno se le ocurre, es que tendrá que medicarse para quitarse esa enfermedad que a uno le viene sin saber de donde ni en relación con que.

Sin embargo, si comenzamos a hablar de miedo, si lo que nos ocurre a nivel de síntomas, de señales, es coherente con que sentimos miedo, habrá que preguntarse a que estamos temiendo. Y esto es básico para poder hacer algo al respecto.
Si descubrimos que tenemos miedo porque siempre hemos afrontado las situaciones de nuestra vida apoyándonos en alguien que percibíamos como seguro, es posible que lleguemos a la conclusión de que ya es hora de comenzar a afrontar determinadas cosas sin estos apoyos. Porque la única forma de superar un miedo, es afrontándolo. Pero, siguiendo lo dicho, primero habrá que llegar a la conclusión de que todos los síntomas que se sufren son coherentes con alguien que está asustado y/o aterrorizado, y esto, desde luego, no es fácil, puesto que seguramente empleamos mucha energía en no querer reconocerlo.

COMO LLEGAR A CONVERTIRSE EN AGORAFÓBICO (CONSEJOS PARA LOS FAMILIARES)

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Antes de nada, hay que tener en cuenta que un Agorafóbico no es alguien que llegue a donde está sin ningún esfuerzo y menos sin ninguna ayuda. LLeva años llegar a poder presumir de trastorno, y no se consigue sin esfuerzo y dedicación, por su parte, y por la de los que le rodean.
1. Siempre es importante, desde que nuestro aspirante tenga cierta autonomía (por ejemplo, desde que gatea, es decir, siendo muy niño) que si somos sus padres, demostremos una intensa preocupación y angustia, cada vez que el niño trata de distanciarse físicamente de nosotros. Esto conseguirá que el niño perciba el mundo como un lugar amenazante y terrorífico, en el que no podría sobrevivir ni un segundo sin nuestra presencia. Así pues, es fundamental conseguir reprimir el instinto de exploración de nuestro aspirante.
2. La alarma desaforada desde tierna edad respecto a las enfermedades de nuestro pequeño proyecto de agorafóbico, es fundamental para que se perciba como un ser enfermizo y frágil. Esto es aumentar aún mas si cabe la sensación de terror que tendrá cuando se encuentre solo o tenga que afrontar los malestares que se sucederán en su vida. Además, este aspecto de temor respecto al propio organismo conseguirá que su atención se focalice en cualquier cambio fisiológico que se produzca.
3. Una vez instaurado el terror, admitiremos la dependencia. Trataremos de evitarle a nuestro proyecto de agorafóbico, las malas experiencias, y le facilitaremos la vida en todo lo posible, de modo que nunca pueda habituarse ni tolerar las molestias derivadas de existir.
4. En caso de que veamos que está ganando en cualquier tipo de seguridad y/o autonomía (esto sería terrible para nuestro objetivo) lo sabotearemos de la manera mas sutil que podamos. Si piensa viajar, le plantearemos sutilmente los peligros que pueden existir, y le recordaremos que al no haberlo hecho nunca es posible que sucedan cosas tremendamente perjudiciales para él.
5. Siempre será beneficioso el hablar de los mal que están las cosas, de los objetos cercanos que ha detectado la NASA en nuestro sistema solar, del mal de las vacas locas, de la gripe aviar, de la muerte de las abejas, del agujero negro que va a crear el acelerador de partículas y que se tragará el universo entero, de los psicópatas que andan sueltos en la calle, de la antena de telefonía que han puesto en el edificio de enfrente, de la vacuna del papiloma, y de Rouco Varela. Todo esto generará la atmosfera con la que queremos llenar el ambiente de nuestro aspirante.
Si se aplican estas directrices desde la mas tierna infancia, somos constantes, y no permitimos que nuestro proyecto de agorafóbico entable relaciones perjudiciales para la consecución de su objetivo (todas las relaciones que no sean con papá y especialmente con mamá, potencialmente lo son), lograremos llegar a buen puerto.

DEL DIARIO DE ANNA FRANK

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“Noche del lunes, 8 de noviembre de 1943.

Querida Kitty:

Si pudieras leer mi pila de cartas una detrás de otra, seguramente te llamarían la atención los distintos estados de ánimo en que fueron escritas. Yo misma lamento que aquí, en la Casa de atrás, dependa tando de los estados de ánimo. En verdad, no solo a mí me pasa; nos pasa a todos. Cuando leo un libro que me causa una impresión profunda, tengo que volver a ordenar bien toda mi cabeza antes de mezclarme con los demás, si no podrían llegar a pensar que me ocurre algo extraño. De momento, como podrás apreciar, estoy en una fase depresiva. De verdad no sabría explicarte a qué se debe, pero creo que es mi cobardía, con la que tropiezo una y otra vez.
Hace un rato, cuando aún estaba con nosotros Bep, se oyó un timbre fuerte, largo y penetrante. En ese momento me puse blanca, me vino dolor de estómago y taquicardia, y todo por la mieditis.
Por las noches, en sueños, me veo en un calabozo, sin papá y mama. A veces deambulo por la carretera, o se quema nuestra Casa de atrás, o nos vienen a buscar de noche y me escondo debajo de la cama, desesperada. Veo todo como si lo estuviera viviendo en mi propia carne. ¡Y encima tengo la sensación de que todo esto me puede suceder en cualquier momento!”

Mirando la definición diagnóstica de la APA para los ataques de pánico y las crisis de angustia, en el caso de Anna, lo único que le faltaría es el temor irracional y/o injustificado. Aunque a ella misma le parece irracional su própio temor, es mas que evidente que en la distancia y con la ventaja que dá el saber como acabó su historia, es mas que evidente decía, que su temor estaba mas que justificado.
El único problema, a mi modo de ver, de una persona fóbica, es que no es consciente, no se dá cuenta de que lo que le ocurre es lo natural cuando se está asustado. Además también le cuesta mucho acceder al motivo de sus temores, con lo cual solo tiene una série de síntomas como los de Anna, unido al hecho o al correlato cognitivo de percibir al igual que ella que “todo puede suceder en cualquier momento”.

NUESTRA CONCEPTUALIZACIÓN Y TRATAMIENTO

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Nuestra opinión respecto a este tipo de problemas, es afín a la de algunos autores como Vittorio Guidano. Los síntomas son señales, información que hay que tratar de entender, ya que nos encontramos que en la gran mayoría de los casos reflejan de una manera muy “gráfica” la situación vital que puede estar teniendo la persona que sufre el problema.
Para ello es importante entonces avanzar un primer esbozo o teoría del funcionamiento de este problema.
Según los teóricos cognitivos tradicionales, es la manera de pensar la que provoca el problema. Una persona que sufre crisis de angustia piensa que se va a morir, o piensa que se va a volver loca y a perder el control de si misma en determinadas situaciones. Corrigiendo esta manera de pensar, mediante técnicas cognitivas de persuasión u otras, la persona empezará a pensar correctamente y los síntomas se reducirán.
En mi opinión, esto es una falacia. De entrada me parece una error, la descripción del trastorno desde el momento en que señala que “existe un temor irracional” o que “se da en ausencia de un peligro real” o que “el temor es desproporcionado”. Si las personas fueran ratones esto sería así, pero desde el momento en que un humano es el único ser vivo capaz de manejar, generar y construir significados mediante el lenguaje, estas descripciones son evidentemente simplificaciones racionalistas de algo que es tan complejo como la historia de cada ser humano sobre la tierra. Un animal nunca sentirá miedo al fracaso o pánico a llegar a la conclusión que es mala persona y a que está actuando de forma mezquina. Un animal nunca se sentirá “encerrado” o “asfixiado” por una relación o tendrá terror a comprometerse. Un humano evidentemente sí.
De aquí parte un primer punto fundamental en nuestra conceptualización del problema:
Existen dos grandes categorías de situaciones que pueden producir temor en una persona. La categoría de situaciones concretas y la de situaciones abstractas. La primera categoría está comprendida por todas aquellas situaciones en donde cualquier persona y/o animal sentiría miedo y/o pánico. Son situaciones evidentes, que toda persona podría por simpatía, entender y hasta compartir solamente con explicarle el motivo del temor. Estar ante una fiera que nos va a atacar, a punto de caer por un precipicio, ser agredido con violencia….En todas estas situaciones, si nos colocaran un aparato de biofeedback observaríamos una serie de cambios fisiológicos, como que se aceleraría mucho el ritmo cardiaco, aumentaría la conductancia de la piel (mide incrementos en la sudoración), aumentarían los valores del electromiograma (mide tensión muscular), cambiarían los valores del espirómetro (mide aire inspirado), etc…Por supuesto habrían también una serie de cambios cognitivos. Pensaríamos que vamos a morir, o que no “voy a salir de esta”, en definitiva pensamientos catastróficos. En cuando a la experiencia conductual, también habrían una serie de cambios, ya que las conductas estarían encaminadas hacia la evitación, es decir, trataríamos de huir, o estaríamos en actitud de defensa.
La segunda categoría reflejaría nuestra condición humana. En este caso para cualquier observador externo no sería evidente la existencia de ningún peligro. Incluso para el “agente” que sufre el problema, el único indicador de la existencia de una situación potencialmente peligrosa para él, sería precisamente el síntoma. De hecho el problema del “agente” es que no es capaz de hacer conscientes los significados que le están produciendo esta reacción. Pongo un ejemplo: existe un tipo de ataques de pánico que comienzan en determinadas situaciones donde el agente se siente limitado y/o oprimido y que provoca las sensaciones de asfixia, falta de aire y opresión toráxica. Se suelen desencadenar en atascos de tráfico, ascensores, colas de banco, etc…La persona que sufre el problema tiene las reacciones típicas de alguien que tiene miedo (las mismas que mencioné para la primera categoría, valen para la segunda), y que está sintiéndose encerrado, sin salidas. El problema es que el agente atribuye a la situación concreta, al atasco, a la cola, al ascensor, el desencadenamiento de la crisis. Si estudiamos mediante una biografía detallada los sucesos que están ocurriendo en la vida del agente, observaremos que probablemente se está sintiendo limitado, encerrado y sin salidas, en su vida real. Está seguramente involucrado en un compromiso o en una situación interpersonal de la que siente no poder escapar, y la situación concreta lo único que hace es evocar esa situación, con lo que se movilizan significados que solo pueden ser manejados siendo consciente de ellos.
El segundo punto importante en nuestra coceptualización del problema, es que no hay que eliminar los síntomas, hay que extraer toda la información que nos está dando del problema y CONECTARLO con la vida del agente. En mi experiencia, el síntoma remite o mejora de forma significativa en muchos casos simplemente por el hecho de que el agente se sienta seguro en relación al terapeuta y a su capacidad. Si aceptamos el hecho de que fundamentalmente hablamos de miedo, todo aquello que haga que el agente se sienta seguro, hará que el síntoma se atenúe. Si además, el agente consigue con ayuda del terapeuta conectar el síntoma que en principio se daba de forma azarosa, con lo que ocurre con su vida, así que lo que en principio era un problema somático o cognitivo, se convertirá en “un problema de mi vida con….” lo cual puede manejar o por lo menos aspirar a manejar y a convertirse en AGENTE. El problema aquí, especialmente a la hora de valorar la efectividad de las psicoterapias y de las farmacoterapias, es que normalmente se atribuye a la técnica empleada la mejora del síntoma, aunque no haya dado tiempo de aplicar la mencionada técnica. En estos casos, de no aumentar la comprensión del problema por parte del agente, probablemente los síntomas se vuelvan a dar en un corto espacio de tiempo, y el agente-paciente, tendrá que recurrir a las técnicas aprendidas o a los psicofármacos con asiduidad. Con respecto a las farmacoterapias, cualquier médico de urgencias está habituado al hecho de que un gran porcentaje de agentes-pacientes que requieren sus servicios porque tienen un ataque de pánico, mejoran desde el momento en que le es administrado un sedante, aunque sea imposible que le haya echo efecto inmediato. Aquí juega su papel una vez mas, la SEGURIDAD. El problema, otra vez, es que el agente-paciente, atribuirá al psicofármaco su mejoría.
El tercer punto es que el agente puede explicarse los síntomas como una incapacidad para “hacer” y uno de los trabajos fundamentales del terapeuta es tratar de que observe las excepciones. Existen en casi todos los casos situaciones en las que el agente ha sido capaz de exponerse y sobrellevar. Sin embargo, en la mayoría de los casos referirá que no le es posible desarrollar sus actividades. El miedo no es sino información sobre un límite personal. Se puede realizar cualquier actividad con miedo.
El no poder significa imposibilidad. Puedo NO QUERER correr con un dolor en el pié, que nunca se tratará de que NO PUEDO correr. Muchos de estos problemas empeoran porque el agente siempre que entiende que se lo puede permitir, y que las consecuencias no serán catastróficas, toma la misma decisión, EVITAR. Con esto, la opción de no intentar, ni enfrentarse provoca un aumento del malestar a medio y largo plazo, ya que la idea de que no soy capaz, de que no puedo, se incrementa.
El cuarto punto es fundamental. Todo cambio fisiológico, cognitivo y conductual es coherente con la emoción que conecta a la persona con su experiencia momento a momento. Una persona que está asustada por el motivo que sea, piensa de forma catastrófica, se le acelera el corazón, respira diferente, suda, tiembla…y además su tendencia a la acción es huir, por lo que su postura corporal, su actitud será de huida.
En ese sentido entiendo que es tremendamente dañino el “piensa en positivo”, esto hace que la persona se desconecte aún mas de su experiencia inmediata, además de ser algo tremendamente complejo de hacer. Cuando una persona está triste por una importante pérdida, NO PUEDE pensar en positivo, es más, NO DEBE pensar en positivo.
Otra cosa es que conecte sus miedos con su experiencia, y ENTIENDA que el hecho de pensar como lo hace, o de sentir como siente, es un reflejo, un indicador, información, sobre algo que tiene en marcha en su vida. Esto entiendo que es lo que se ha dado en llamar INTELIGENCIA EMOCIONAL. Si no eres consciente de cómo afecta a tu forma de pensar, tus estados emocionales, probablemente tomes malas decisiones.

Hasta aquí un breve repaso, una simplificación, de una serie de aspectos que entiendo son tremendamente complejos, pero fundamentales a la hora de poder entender nuestra forma de trabajar con este problema.
Simplificando aún mas: el tratamiento suele extenderse en la mayor parte de los casos, a unas diez sesiones. Si hasta ese momento no ha habido cambios, entonces es que la terapia no está siendo efectiva, probablemente por limitaciones del terapeuta, y dificultades a la hora de establecer la relación terapeutica.
Básicamente la terapia consta de tres grandes momentos:
1) Recepción del agente-paciente. En esta parte de la terapia se trata de obtener información sobre el problema, sobre los síntomas. Donde, cuando y con quién se dá. En que consiste (constrictivos o de “desvanecimiento”). Probablemente el agente-paciente (digo así, cuando considero que está en actitud paciente, de hecho en este momento hay que tratar de que tome actitud de agente) pida muchas seguridades al terapeuta, y trate de saber cosas sobre él (sobre todo su experiencia, si ha tratado con casos tan raros, cuanto tiempo lleva de terapeuta…). Este momento es crítico, puesto que se está construyendo la relación, y cualquier cosa que se admita en principio de forma implícita o explícita formará parte de la misma. Aquí se explicará al paciente en que consiste el problema y se le pedirá que observe atentamente en que situaciones se dan los síntomas.
2) Cambio de foco, y reconstrucción del problema. Con la información obtenida a lo largo de la semana, el ahora agente, se le hará evidente que los síntomas se presentan en unas situaciones y no en otras. Por ejemplo, para los que tienen malestar y opresión toraxica, observarán que los síntomas se dan en situaciones en donde se siente limitado. En ocasiones incluso será evidente que los síntomas se dan en presencia de determinadas personas o mejoran en presencia de otras.
Esta fase se extiende durante la mayor parte de la terapia, y está encaminada a que la persona conecte cada vez, mas y mejor, los síntomas con su vida.
Como se puede ver, en vez de pedirle a la persona que se “distraiga” del síntoma y que trate de evitarlo, se le pide que lo observe, que vea su “textura” que trate de ver en que consiste, que saque el máximo de información posible de él.
3) Fase de desvinculación. Una vez que la persona ha conectado el síntoma con su vida es capaz de ser agente, por tanto depende de ella el manejar los problemas en que está inmerso. Normalmente el disponer de esta nueva información provoca cambios, que realiza el agente. En este momento la terapia queda en manos de él mismo, y la periodicidad de las visitas se irán espaciando a su conveniencia. En los casos donde los síntomas reaparezcan en este momento, se trabajará con ello, ya que es información sobre como está percibiendo el agente la desvinculación de la terapia y del terapeuta. En algunos casos se acordarán sesiones episódicas a demanda del agente a lo largo de su historia personal, debido probablemente al surgimiento de nuevas situaciones problemáticas. En mi experiencia, estas sesiones suelen servir para confirmar lo que el agente ya sabe o cree saber de lo que le está pasando.